Algunos Conceptos Sobre el Tratamiento de Traumatismos Múltiples

A la luz de los conocimientos actuales, esta la clase de pacientes ya no sólo deberán ser tratados única y exclusivamente por el traumatólogo., sino que por un "equipo" de médicos consultantes, cada quien enfocando el propio campo de sus conocimientos especializados, cooperando así al bienestar y completa recuperación del paciente. Desde luego, habrá un médico o especialista que deberá representar el papel de "capitán" del equipo y orientar en toma inmediata los principios fundamentales del tratamiento. Los especialistas podrán muy bien hacerse cargo temporalmente de la dirección del "equipo", siempre que el problema, inmediato, corresponda a su especialidad.

Pero como ya lo dijimos anteriormente, la autoridad y la responsabilidad permanentes deberá recaer en un solo individuo,

PRIORIDADES Terapéuticas:
Los principios elementales y a la vez básicos para el correcto tratamiento de tos traumatismos múltiples, deberán llevar la siguiente secuencia:

ALGUNOS CONCEPTOS SOBRE EL TRATAMIENTO REV. MED. HON.

Ahora bien, en presencia de una presión intratorácia negativa, no reportarán grandes beneficios ni la permeabilidad de las vías respiratorias, ni la correcta administración de oxígeno. Se debe cerrar simultáneamente o cuando menos obturar las heridas torácicas. Ninguna de estas dos indicaciones admiten demora y deben en consecuencia ejecutarse inmediatamente aun sin reparar en el shock coexistente.

Pues nunca debemos olvidar, que la única manera de estabilizar el shock consiste en disponer de las vías respiratorias libres, suministro adecuado de oxígeno y restablecimiento de !a presión intratorácica.

Tratamiento de la Hemorragia

El tratamiento de la hemorragia masiva es también de primerisima urgencia.

Sin embargo, si exceptuamos las hemorragias fulminantes provocadas por rotura del bazo o por herida de alguna rama importante de la aorta, suele ser aconsejable un período previo de sostén y estabilización, seguramente menos arriesgado que una intervención enérgica en un enfermo cuyo shock no tratado se agrava progresivamente.

A medida que desciende la presión sanguínea, disminuye la intensidad de la hemorragia a menos que se haya lesionado una arteria o vaso importante. En el tratamiento de los traumatismos múltiples debe siempre darse prioridad terapéutica, bajo cualesquiera circunstancias a las medidas encaminadas a conseguir adecuada concentración de oxígeno alveolar y restablecimiento del volumen sanguíneo circulante.

Se continuará entonces tratamiento enérgico de sostén hasta hacer posible la intervención.

Tratamiento del Shock

No debemos olvidar que incumbe al cirujano prevenir el shock cuando es inminente e impedir su irreversibilidad cuando ya se ha presentado, para conseguir ésto, hay que detener las pérdidas circulatorias mediante transfusiones sanguíneas, para restablecer un volumen sanguíneo eficaz. Todas estas medidas no admiten aplazamientos ya que entre otros factores el riesgo de shock irreversible está en razón directa con las demoras del tratamiento.
Prevención del Shock:
Puede a veces ser muy difícil reconocer el shock incipiente o inminente, por otra parte, cuando un paciente ha sufrido traumatismos graves o hemorragia interna puede presumirse la inminencia del shock aunque a primera vista parezca favorable el estado del enfermo.

Los cambios del pulso y la presión sanguínea son resultado del shock y por consiguiente tienen poco valor para el diagnóstico del shock inminente. No obstante se tomarán lecturas frecuentes con intervalos regulares y cualquier tendencia hacia el descenso de la presión sanguínea, aumento de la frecuencia o empeoramiento del pulso, constituyen un aviso de la inminencia del shock. Las determinaciones del valor "hematócrito" cuando son posibles anuncian el shock mucho antes que los signos clínicos.

Otros Factores Básicos que Deben Tenerse Muy en Cuenta

La decisión del orden a seguir en la aplicación de las diversas medidas terapéuticas exige aguzar al máximo el sentido clínico. La fractura del cráneo, por ejemplo, con aumento de la presión intracraneana. El trauma del abdomen que causa hemorragia y contaminación de la cavidad peritoneal y la infiltración de orina en los tejidos producen efectos devastadores. Sin embargo, los derrames biliares pueden también tener graves consecuencias y casi es imposible obtener un esquema de correcto y permanente de prioridades. En términos generales, se practica laparotomía inmediata solamente en casos de hemorragia masiva que ponga en peligro la vida,

Si por ejemplo se eleva rápidamente la presión intracraneana, se impone la descompresión de! cerebro como medida de primerisima urgencia.  Una vez estabilizada la presión intracraneal y desviado el flujo de orina, puede entonces atenderse el trauma abdominal. Con frecuencia es difícil determinar la naturaleza e importancia de las lesiones intraabdominales y por ende la duración de la intervención y la intensidad del shock operatorio. En consecuencia, debe diferirse la laparotomía hasta detener la evolución del shock y conseguir abundantes reservas de sangre. Mientras tanto; no debe descuidarse la atención de la herida de los tejidos blandos ni de las fracturas de las extremidades.
Esto como es lógico suponer no es urgente si se compara con las medidas encaminadas a salvar la vida, que gozan de prioridad terapéutica. Sin embargo, l a inmovilización precoz de las fracturas así como la supresión de hemorragias de pequeñas heridas son esenciales para el tratamiento del shock y prevención de nuevas lesiones tisulares. Si hay sospecha de fracturas, deben provisionalmente inmovilizarse en férulas o entablillados.

Las radiografías deberán ser lomadas inmediatamente

Equipo de Consultante

Cada especialista deberá enfocar su propio campo de acción, desde luego armonizando con el plan de trabajo que deberá elaborarse. El capitán del equipo puede ser cualesquiera de 'JS consultantes, siempre que tenga buen razonamiento clínico, experiencia y aptitud en tomar resoluciones y decisiones en el momento oportuno.

Sus atribuciones más o menos deberán ser las siguientes:

1) Supervigilar y ordenar el planteamiento del trabajo.

2) Tener contacto directo con todos y cada uno de los miembros del equipo.

3) Llenar todas las órdenes y prescripciones necesarias.

4) Tomar una decisión final cuando hayan opiniones opuestas o disímiles'.

5) Llevar el control y registro del paciente.

Trabajo que deberá llevar a cabo cada uno de los especialistas

El Cirujano: Factores de importancia que siempre debe tener en cuenta:

1) Los sismos físicos pueden estar enmascarados cuando el coma es presente.

2) La paracentesis es un recurso muy útil para un correcto diagnóstico.

3) La cirugía es obligatoria y urgente cuando hay una viscera rota.

4) Nunca deberá hacerse la exploración cuando el paciente esté en shock a excepción hecha de cuando hay una hemorragia interna grave.

5) La incisión abdominal para-media debe hacerse para la mayor exposición.

6) Todos los procedimientos operatorios deben ser lo más simples posibles.

El Internista

\) Toda descompensación cardíaca debe ser atendida primordialmente.

2) La insuficiencia renal es una de las consecuencias fatales más frecuentes, representada por un desequilibrio electrolítico.

3) El reconocimiento precoz de la referida insuficiencia renal y su correcto tratamiento deberá ser básico.

4) La neumonía es en estos casos una complicación muy difícil de tratar.

ALGUNOS CONCEPTOS SOBRE EL ATAMIENTO REV. MED. HON.

Ortopedista

1) Toda fractura expuesta deberá ser tratada lo más rápidamente posible.

2) Ninguna operación quirúrgica debe llevarse a cabo a menos que se tenga la seguridad que no implica ningún riesgo para el paciente.

3) Si hay riesgo, los tratamientos deben hacerse con tracción, ya que ésto no interfieren ni en la observación, ni en las intervenciones quirúrgicas abdominales o torácicas que haya de practicarse.

El Urólogo

1) Hay que tener presente que la ausencia de una hematuria no excluye ni mucho menos un serio traumatismo urológico.

2) Siempre que hayan fracturas en la caja torácica inferior, es obligatorio mandar hacer una urografía excretoria, observar las extravasaciones o insuficiente excresión.

3) La uretro-cistografía retrógrada es imperativa siempre que haya fractura del anillo pélvico.

El Cirujano de Tórax

1) Las funciones cardio-respiratorias deben ser objeto de inmediato tratamiento siempre que hayan trastornos tales como: Obstrucción de las vías aéreas, heridas penetrantes de tórax, respiración paradójica, neumotorax de tensión, desviaciones mediastinales debidas a hemorragias, hemorragias incontrolables de los pulmones o del tórax, taponamiento cardíaco.

El Neuro-Cirujano

1) Un coma pasajero debe ser visto ligeramente,

2) Ninguna craneotomia deberá ser pospuesta solamente porque hayan traumatismos secundarios. Siempre debe hacerse cuanto antes posible.

3) No debemos de cansarnos en enfatizar que el coma no es una contraindi cación para una cirugía estrictamente necesaria.

El Anestesista

1) Mínima cantidad de anestésicos y máxima oxigenación son consejos muy importantes que siempre deberán tenerse en cuenta

2) No debe olvidarse que sí un paciente anestesiado, con todas las precau ciones del caso, incluso con transfusión sanguínea, cae en shock durante el acto operatorio, es que había algotro grave traumatismo que pasó des apercibido durante el examen correspondiente.

FUENTE BIBLIOGRAFICA

Robcrt H. Kennedy; Leater Blum; B. F. Bryer and Benjamín A. Payson. «The
Múltiple Injured Patient». Modern Medicine. February 1957.
J. E. Dunphy and T. W. Botsford: «Physical Examinatíon of the surgical-patient.
W. B. Saunders, 1953.
L, Turek: Odthopedic principles and their application». J. B. Lippincot, 1959.
P. Thorek: «Surgical Diagnosis». J. B. Lippineot Co.. 1956.